L’immobilizzazione che attraversa il tempo

Come ben sappiamo, la realtà estera riguardante il soccorso è ben diversa da quella italiana.

La figura del paramedico, colonna portante del soccorso in ambito extra ospedaliero a livello europeo e mondiale, è regolata nell’adempimento del proprio lavoro da rigidi protocolli operativi, binari dai quali egli non può uscire e che non lasciano spazio per una personale interpretazione.

Negli ultimi anni anche in alcune realtà italiane, con lo scopo di migliorare le prestazioni delle equipe di soccorso e quindi l’outcome del paziente, sono stati redatti e resi operativi protocolli e istruzioni operative specifici per gli eventi traumatici, anch’essi privi, ovviamente, di flessibilità.

Nel caso di pazienti con trauma spinale, per entrare nello specifico di questo articolo, se il protocollo operativo comanda “immobilizzare su tavola spinale” il soccorritore o paramedico che sia non ha scelta: deve utilizzare una tavola spinale. È però risaputo e avvalorato da studi in merito che l’asse spinale, presidio simbolo della gestione dei pazienti traumatizzati, per la sua natura rigida e piana è spesso mal tollerata dai pazienti, soprattutto se presentano traumatismi particolari come quelli in regione pelvica o in caso di posizione obbligata, sia essa antalgica o fisiologica, oltre che danni da decubito in caso di stazionamenti prolungati.

Diventa quindi comprensibile l’entusiasmo con cui è stata accolta dagli addetti ai lavori americani la decisione di alcuni stati della federazione, tra cui Pennsylvania e Florida, oltre che di molte agenzie di soccorso locali quali ad esempio New York City REMAC, di ridimensionare l’utilizzo di questo presidio nei protocolli per la gestione del trauma. Ridimensionamento che esclude, ovviamente, i pazienti con traumi maggiori o ai quali viene riconosciuto, secondo criteri riportati negli stessi protocolli, un interessamento del rachide spinale, tenendo sempre presente la linea guida PHTLS “se in dubbio, immobilizzare”. Per questi pazienti naturalmente rimangono i problemi descritti sopra riguardo allo stazionamento sulla tavola spinale.

Da ormai una decina d’anni esiste in commercio un presidio che garantisce un livello di immobilizzazione pari se non superiore alla cara vecchia tavola spinale, minori movimenti del rachide necessari per il suo posizionamento e, per la sua particolare forma, in grado di fornire maggior comfort al paziente: la barella atraumatica, o “la cucchiaio gialla”, gergalmente definita.

Prima di parlare di comfort però, parliamo di grado di immobilizzazione, che è la vera priorità in caso di paziente con trauma al rachide, soprattutto se grave. A tal proposito viene riportato di seguito uno studio svolto negli USA nel 2006.

Comparazione della barella A-traumatica con l’Asse Spinale Lunga 

  • OBIETTIVI DELO STUDIO: L’immobilizzazione spinale è essenziale nel ridurre il rischio di ulteriori lesioni a carico del rachide cervicale nel pazienti traumatizzati. La tradizionale asse spinale lunga è comparata con la Tavola Spinale Bi-Valva  che presenta una rigidità maggiore rispetto al modello originale. L’ipotesi da dimostrare è che non ci siano differenze nella somma dei movimenti durante l’immobilizzazione del paziente tra la nuova barella A-traumatica e l’asse spinale lunga (LBB).
  • METODICHE: Sono stati applicati a 31 volontari dei sensori elettromagnetici di posizione angolare, posizionati sulla fronte, in corrispondenza della vertebra C3 e della T12. Ai soggetti è stato applicato un collare cervicale rigido e sono stati effettuati i test sulla FSS e sulla LBB (l’ordine dei test è stato assegnato casualmente). Per ogni dispositivo sono state individuate 4 fasi di misurazione: 1) posizione supina iniziale, 2) applicazione del presidio (log-roll nel caso di LBB o introduzione della FSS sotto al paziente), 3) log-roll e 4) sollevamento. Durante ogni fase è stata calcolata la somma delle flessioni sagittali, delle flessioni laterali e delle rotazioni assiali. Il livello di comfort e della percezione di sicurezza sono state inoltre valutate con una scala analogica visiva. Un sistema ANOVA di misure ripetute è stato usato per verificare l’ipotesi di ogni fase.
  • RISULTATI: I gradi dei movimenti laterali e sagittali durante l’applicazione della LBB sono stati significativamente superiori a quelli della FSS. (10.6°±0.7 contro 2.9°±0.2 p<0.001). Nessuna differenza è stata trovata durante la manovra log-roll con il paziente legato. La FSS ha presentato una maggior flessione sagittale durante il caricamento rispetto alla LBB (4.8°±0.3 contro 3.2°±0.2). La FSS ha dimostrato un maggior comfort e una maggiore sensazione di sicurezza.
  • CONCLUSIONI: Dallo studio si evince che la barella atraumatica presenta minori movimenti nell’applicazione ed un livello di comfort superiore. I minori movimenti procurati al paziente utilizzando la barella A-traumatica possono ridurre i rischi di ulteriori traumi alla colonna vertebrale.

A questa relazione si deve aggiungere che dopo aver immobilizzato il paziente sul luogo dell’intervento, già con sollecitazioni ben definite dovute alle manovre di “log-roll”, il paziente viene trasportato per alcuni chilometri ricevendo ulteriori sollecitazioni calcolate in ben 400 volte superiori a quelle dovute alla prono-supinazione. Queste sono: frenate improvvise, accelerazioni, vibrazioni del veicolo.

Per quello che riguarda le manovre di chiusura e apertura della barella A-traumatica (bi-valva munita di sistemi di sgancio predisposti per chiudersi su tutte le superfici e aprirsi con semplicità), causeranno sollecitazioni che risulteranno irrisorie ed innocue.

Nota: questo studio è stato riproposto nel 2012 e non si è osservata variazione significativa dai dati ottenuti nel 2006.

Appurato che durante il caricamento e il trasporto il paziente riceve meno sollecitazioni rispetto a quelle su una tavola spinale, prendiamo in considerazione la fase di caricamento e le relative manovre: il log-roll e lo scooping o caricamento con cucchiaio.

Sono sempre più frequenti le richieste, da parte del personale sanitario impegnato nell’ambito dell’emergenza extra ospedaliera, in merito alle responsabilità dei Dirigenti Infermieristici dei Pronto Soccorso e dei 118 per quanto riguarda le operazioni di trasferimento dei Pazienti poli traumatizzati dai dispositivi con i quali giungono in DEA ai presidi presenti all’interno del Pronto Soccorso, soprattutto dopo l’avvento della notizia dell’eliminazione della necessità di LOG-ROLL.

Manovra di LogRoll con spinali conformi alle Normative UNI EN

Generalmente sono consigliati almeno tre soccorritori formati per svolgere la manovra e in molte realtà è richiesto un minimo di quattro soccorritori anche se spesso, effettivamente, il numero di operatori di un equipaggio d’ambulanza scende a 2.

Il PHTLS ribadisce come la colonna debba essere mantenuta in asse fin quando il paziente non è fissato meccanicamente al presidio rigido mentre il PTC addirittura sconsiglia questa manovra, in quanto oltre a necessitare di numerosi operatori ben addestrati […] non offre garanzia assoluta di stabilità della colonna nel corso della manovra, scrivendo chiaramente che è preferibile usare il caricamento con cucchiaio e riservare la rotazione assiale, definita dal testo roll-over, solo nei casi in cui il paziente viene ritrovato su un fianco o prono.

Altre manovre parallele, come ad esempio il caricamento a ponte, non vengono neanche prese in considerazione dato che sono ancora più devastanti.

Il NATA (National Athletic Trainers’ Association) ha pubblicato una serie di raccomandazioni su come gestire al meglio una lesione della colonna vertebrale catastrofica nell’atleta. Nelle linee guida, il NATA riconosce che il Log Roll produce più movimenti alla testa e al collo e che lo scooping e la tecnica slide devono essere la scelta principe in determinate situazioni.

Il Log Roll, stando alle più accreditate linee guida, prevede tre spostamenti dell’infortunato: due rotazioni, prima sul fianco e poi in posizione supina, e una traslazione in diagonale detta “lift and slide”, in alto e di lato, per centrare il paziente una volta posizionato supino sulla tavola spinale. Ognuno di noi può ben immaginare quante siano le variabili che entrano in gioco durante questi tre movimenti e quanto sia elevato il rischio di disallineamenti accidentali del rachide spinale del paziente prima che sia saldamente vincolato alla tavola spinale. Mancanza di coordinazione tra i soccorritori, asperità o irregolarità del terreno, traumi agli arti o ai cingoli pelvico/scapolare che complicano i movimenti non fornendo zone di presa, sono solo alcune delle eventualità che possono andare a complicare la manovra, causando potenziali danni alla colonna vertebrale. Nonostante siano manovre che possono essere definite “a bassa energia” e correggibili dagli operatori durante l’esecuzione è opportuno ricordare che il rischio è di andare a creare dei disallineamenti nel rachide spinale, con conseguente potenziale lesione del midollo.

In letteratura è riportato come la mancanza di deficit periferici non esclude a priori lesioni ossee o legamentose alla colonna o condizioni che hanno sollecitato il midollo spinale fino ai limiti della tolleranza. È anche riportato come l’assenza di dolore e la capacità di deambulare non debbano essere assunti dai soccorritori come segnali per escludere un trauma spinale/midollare importante.

Manovra di Scooping con barella atraumatica standard

Questa manovra di caricamento prevede il sollevamento e il posizionamento del paziente su tavola spinale tramite barella a cucchiaio standard. Anche questa manovra deve essere svolta da almeno quattro operatori, in quanto mentre un operatore deve sempre rimanere alla testa per mantenere l’allineamento in posizione neutra del rachide cervicale dato che il paziente non è ancora vincolato, almeno tre di essi saranno necessari per il sollevamento e la movimentazione della cucchiaio (uno ai piedi e uno per lato nella parte superiore, in quanto al centro di quella zona è posizionato l’operatore che mantiene il capo). Dopo il posizionamento sulla tavola spinale, la barella cucchiaio viene rimossa e si può procedere all’immobilizzazione coi sistemi di ritenzione conosciuti.

Sebbene molto meno traumatica e rischiosa del log-roll questa manovra è soggetta a rischi quali caduta del paziente dalla barella cucchiaio e, anche in questo caso, disallineamenti accidentali dovuti a mancanza di coordinazione tra i soccorritori. Inoltre, è richiesto, anche in questo caso, un elevato e non sempre disponibile numero di operatori. È opportuno ricordare come sia comunque necessario, per la sicurezza del paziente, l’utilizzo di cinghie di ritenzione anche sulla barella cucchiaio durante le fasi di spostamento, anche se minime, con un conseguente aumento dei tempi di messa in opera.

Manovra di Caricamento su Barella atraumatica 

Le particolari caratteristiche della barella cucchiaio A-traumatica permettono l’esecuzione dell’immobilizzazione atraumatica del paziente da parte di due soli soccorritori. Il vero punto di forza di questa barella, che ha rivoluzionato il concetto di barella a cucchiaio, è la possibilità di essere utilizzata per il trasporto del paziente traumatizzato, senza necessità di trasferimento su un altro presidio, riducendo i movimenti e quindi minimizzando le sollecitazioni con relativi potenziali danni alla colonna vertebrale. Anche in caso di prono-supinazione, il numero minimo di movimenti del paziente per completare l’immobilizzazione è inferiore a qualsiasi altra tecnica, sicura, utilizzata.

La tecnica standard per l’immobilizzazione e l’adeguamento al trasporto di un traumatizzato su questo presidio prevede, dopo il posizionamento del collare cervicale, un soccorritore che mantiene la stabilizzazione manuale della testa mentre il secondo posiziona il sistema fermacapo dedicato, che andrà ulteriormente a proteggere la zona cervicale C1-C6.

Terminata questa operazione, il secondo operatore allinea la barella vicino al paziente e ne regola la lunghezza. Le due valve longitudinali della barella atraumatica vengono separate e poi disposte su entrambi i lati del paziente.

Con movimenti trasversali fluidi e progressivi le due metà della barella vengono contemporaneamente infilate sotto al paziente fino a quando entrambe le estremità non sono bloccate in posizione per poi vincolare il paziente con il sistema di cinture ad aggancio rapido o il sistema ragno, a seconda delle preferenze dell’equipe di soccorso, nonostante sia opportuno ricordare che utilizzando le cinture ad aggancio rapido i tempi di esecuzione della manovra si accorciano notevolmente.

Una volta fissate le masse del torace, bacino, arti e il sistema fermacapo con l’apposita cinghia a quattro punti, il paziente è pronto per essere caricato sulla barella e trasportato, nel rispetto delle norme che regolamentano il trasporto dei pazienti traumatizzati, nell’ospedale identificato secondo le necessità.

La valutazione del rachide

Una volta vincolato il paziente, il presidio può essere leggermente inclinato di lato per consentire una valutazione più approfondita del rachide, compresa la palpazione, senza rischiare disallineamenti o rotazioni non desiderati in quanto le masse del paziente sono fissate al presidio.

L’Associazione Nazionale dei medici EMS e il comitato sul trauma dell’American College of Surgeons, dopo accurata valutazione degli studi svolti, ha approvato l’utilizzo della barella A-traumatica nei pazienti traumatizzati. Sempre a seguito dei test eseguiti, questo presidio è indicato da PHTLS e PTC come altrettanto efficace di un asse spinale lungo standard e grazie a diversi materiali di costruzione, criteri di ergonomia e biomeccanica, possono consentire l’immobilizzazione e il trasporto del paziente traumatizzato. 

Comfort e sicurezza soggettiva

Appurata l’efficacia della barella A-traumaticacome presidio per la gestione del paziente traumatizzato, parliamo ora di comodità. Come riportato nello studio in apertura, i soggetti hanno espresso valutazioni positive riguardo a questo aspetto, definendo il comfort provato sulla barella A-traumatica maggiore rispetto a quello su una tavola spinale.

La forma convessa del presidio contribuisce ad aumentare la sensazione di sicurezza del paziente, evitando la sensazione di scivolamento laterale che spesso lamenta chi è trasportato su tavola spinale. Questa sua particolare forma consente anche una minor apertura del bacino, contribuendo ad aumentare il comfort del paziente durante gli spostamenti soprattutto in caso di lesioni nella zona anche/diafisi prossimale del femore. Anche per quanto riguarda la porzione superiore la forma del presidio gioca un ruolo importante: le spalle sono in una posizione più rilassata, non forzata verso il piano longitudinale come avviene sulla tavola spinale, evitando alterazioni della capacità respiratoria.

La distanza fra le due valve è sufficiente per evitare pressioni dirette sui processi spinosi vertebrali, che possono causare dolore e discomfort, senza alterare l’alto grado di sostegno al rachide richiesto ad un presidio di immobilizzazione.

Spesso l’aspetto della comodità del paziente viene sottovalutato, ritenendo un certo livello di scomodità accettabile rispetto alla tutela della colonna vertebrale.

Va tenuto presente però che, in assenza di scomodità, fastidi o addirittura dolore, scompaiono anche tutti gli spasmi muscolari e i movimenti, seppur limitati dalle cinghie, causati dai tentativi di rimediare alla situazione, altre alla diminuzione dello stato d’ansia e agitazione che spesso complicano la gestione dell’evento traumatico specie nella fase di trasporto.

Rimanendo in tema comodità, le maniglie sono sollevate da terra ed ergonomiche, per facilitare la presa e angolate per evitare torsioni o stiramenti dei polsi durante le fasi di sollevamento/mobilizzazione. Anche gli operatori hanno diritto al comfort, no?

Le caratteristiche della barella A-traumaticasono sono state studiate in base alle esigenze di diverse realtà

Con la barella atraumatica due operatori possono eseguire rapidamente l’immobilizzazione del paziente e il trasporto su un unico presidio, caricandolo direttamente da terra e quindi tutelandolo da inutili sollecitazioni/movimenti come avverrebbe in caso di spostamenti da un presidio ad un altro o per movimenti diretti sulle strutture del paziente. Questa rapidità di messa in opera del presidio si traduce, oltre che in una contrazione dei tempi di intervento, anche in un più celere allontanamento dalla zona dell’evento, nel caso non sia possibile sostare ulteriormente, per proseguire con le valutazioni/trattamenti in un luogo più sicuro. 

Un altro aspetto molto importante della barella atraumatica è la compatibilità con le diverse tipologie di diagnostica per immagini utilizzate negli ospedali. Amagnetica e radio trasparente, evita inutili spostamenti del paziente, che può essere mantenuto sul presidio fino a quando non sia accertata l’integrità o meno della struttura ossea indagata.

La rapidità e la mancanza di sollecitazioni durante le fasi di apertura dei meccanismi di blocco e rimozione delle valve (definite irrisorie e innocue nel trial riportato in apertura) forniscono all’equipaggio del mezzo di soccorso la possibilità rimuoverlo senza danni dal paziente una volta posizionato sul presidio per la gestione intraospedaliera del trauma o, a seconda degli accordi con la Ausl di riferimento, la sostituzione con presidio analogo. In ogni caso, il mezzo di soccorso rientrerà operativo col proprio materiale, senza doverlo rincorrere tra i vari reparti a fine missione.

Rimanendo in ambito ospedaliero, il presidio permette un apertura e chiusura facile su ogni tipo di superficie, letti compresi, e la possibilità di essere sospeso e quindi utilizzato dai sistemi di sollevamento dei pazienti.

La struttura senza cavità accessibili o sottosquadri consente una rapida e facile decontaminazione.

Grazie alla lunghezza regolabile, non si creano spazi vuoti sul presidio da dover occupare con riempitivi e aumenta la manovrabilità in ambienti ristretti. La possibilità di dividere e sovrapporre le valve e ripiegare la parte inferiore su quella superiore riducono lo spazio necessario in ambulanza per lo stoccaggio e utilizzando la sacca di trasporto Trauma Kit, è possibile portarsi dietro tutto l’occorrente per l’immobilizzazione.

Questo presidio può essere utilizzato dalle eli/aereo ambulanze in quanto il materiale di costruzione non permette alcun cambiamento strutturale, interno ed esterno, durante le sollecitazioni di pressione che si hanno durante un volo in aeromobile. In presidi non omologati all’aero trasportabilità si può riscontrare, nella struttura interna di materiale non adeguato, formazione di piccole sacche d’aria che con uso improprio e la non corretta manutenzione possono modificare la capacità di carico e la rigidità originale del presidio.

Abbinata al sacco da recupero vericellabile e multi posturale consente di recuperare pazienti traumatizzati in luoghi impervi e in ambiente SAR, consentendo un immobilizzazione atraumatica anche in parete con paziente sospeso.

Riguardo alla normativa, ecco quella italiana in materia:

  • Conformità alle normative uni – en vigenti (in europa);
    • o I dispositivi Medici sono regolamentati dalla Direttiva CEE 93/42, che detta criteri generali che garantiscono la sicurezza dei presidi e classifica i dispositivi in 4 categorie: 1, 2a, 2b, 3;
    • o Direttiva CEE 93/42: i dispositivi per ambulanze sono in genere in classe 1 e sono regolamentati dalle NORME TECNICHE armonizzate UNI EN 1865 – UNI EN 1789, che specificano i requisiti tecnici MINIMI per rispettare la Direttiva e realizzare un prodotto conforme “CE”

(Una Direttiva CEE diventa vigente dopo due anni dalla pubblicazione, consentendo così a tutti gli stati membri due anni per adeguarsi);

    • o In Italia è stata recepita dal Decreto Legislativo 46/97 , ed è Legge dello Stato;

Conclusione:

Durante il soccorso preospedaliero ci si trova spesso a dover fare i conti con alcuni fattori che possono giocare contro i soccorritori; limitata disponibilità di operatori, condizioni climatiche avverse, impossibilità di determinare l’esatta entità di un trauma spinale, terreni impervi, irregolari o accidentati, necessità di evacuazione rapida ed altri casi possono rendere difficile la gestione sicura di un paziente traumatizzato, dal luogo dell’evento fino all’arrivo in ospedale, evitando inutili sollecitazioni e contemporaneamente garantendo la rapidità richiesta dalla situazione.

La barella atraumatica L riesce a garantire velocità e assoluta sicurezza del paziente, minimizzando e in alcuni casi addirittura rendendo inutili movimenti potenzialmente molto dannosi per il rachide spinale. Al contempo, fornisce ergonomia e comfort per paziente e operatore, facilità di manutenzione e stoccaggio e la duttilità necessaria per poter essere utilizzata non solo nelle varie situazioni del soccorso extra ospedaliero, ma anche all’interno delle strutture sanitarie.

Nel corso degli anni è stato condotto uno studio relativo a quante tavole spinali siano andate smarrite dalle associazioni presenti sul territorio e dalle stesse Centrali Operative; è stato rilevato che unificando la tipologia dei presidi si sarebbe risparmiato il 50% dei costi sopportati in un anno!

La conseguenza che si rileva è che inserendo un presidio di trasbordo dedicato all’interno del Pronto Soccorso, si otterrebbe non solo un risparmio economico per tutte le Associazioni convenzionate, ma soprattutto si potrebbe creare un circuito di tutela di maggior rilievo nei confronti dei pazienti.

Nella realtà italiana, la maggior parte dei PS accolgono il Paziente trasportato su un presidio dedicato al trauma da parte di dipendenti dell’azienda o da dipendenti/volontari afferenti alle diverse associazioni presenti sul territorio (C.R.I., Pubbliche Assistenze), che si presentano con presidi (di loro proprietà) progettati, realizzati e collaudati per essere utilizzati durante il trasporto nel veicolo di emergenza. Quanto sopra, rende ovviamente responsabili i proprietari ed utilizzatori nei confronti del paziente trasportato, con obblighi ben precisi a livello legislativo.

L’utilizzo di un unico presidio per la gestione ed il trasporto dei pazienti traumatizzati o meno riduce in mondo esponenziale le responsabilità dei soccorritori e aumenta la sicurezza dei pazienti, certamente la cosa più importante. In più, la possibilità di avere un unico presidio rende la vita migliore a tutti.

    • dedicata alla gestione del poli-traumatizzato intra-ospedaliero ed extra-ospedaliero;

permette uno scambio paziente da presidio a presidio nella fase di “dispatch” in camera calda.

    • utilizzabile all’interno di qualsiasi reparto; 

la semplicità di aprirsi e chiudersi su ogni tipo di superficie permette di imbarcare o sbarcare il paziente in modo semplice, da letti di ogni tipo, ma anche di essere sospesa da sollevatori in modo sicuro.

    • Immediata operatività dell’equipaggio di soccorso con il proprio materiale;

rapidità di rimozione del presidio e assenza di sollecitazioni al rachide durante la manovra una volta che il paziente è posizionato su presidi per la gestione intra ospedaliera del traumatizzato.

    • radio trasparente e non magnetica;

studiata per affrontare qualsiasi tipo di diagnostica, evita inutili spostamenti del paziente.

    • totalmente decontaminabile;

permette una lunga durata nel tempo e una maggior sicurezza per operatori e pazienti.

    • concepita per la tutela dei pazienti non auto-sufficienti con lesioni multiple; 

l’utilizzo del suo sistema ferma-capo e cinture per l’immobilizzazione della masse corporee consente un trasporto mirato e preciso per pazienti poli-traumatizzati andando a ridurre il “decubito” e quindi aumentandone il comfort.

    • conforme alle normative UNI – EN vigenti e alle certificazioni internazionali ; 

totalmente conforme e certificata, garantisce la serietà del prodotto.

    • aero trasportabilità;

Il materiale di costruzione non permette alcun cambiamento strutturale, interno ed esterno, durante le sollecitazioni di pressione che si hanno durante un volo in aeromobile. In presidi non omologati all’aero trasportabilità si può riscontrare, nella struttura interna di materiale non adeguato, formazione di piccole sacche d’aria che con uso improprio e la non corretta manutenzione possono modificare la capacità di carico e la rigidità originale del presidio.

Abbinata al SAER BAG 3 (vedi Flying Kit) consente di recuperare pazienti in luoghi impervi e in ambiente SAR.

    • Risparmio economico reale grazie all’acquisto di materiale conforme ed uniforme;

presidio polivalente, durevole nel tempo per limitare i costi di manutenzione e di sostituzione.

    • Elevata capacità di carico; 

viene dichiarata una capacità di carico di 259 kg, ma con un coefficienti di sicurezza di 1.5

    • Misure;

permette un imbarco pazienti di grandi dimensioni senza mai compromettere la struttura portante del presidio.

 

Materiale di Archivio 2015

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