Complicazioni e trattamenti delle fratture diafisarie di femore By Jason D. Clark, RN, CERN, PHRN
In un freddo, frizzante mattino nella zona centrale della Pennsylvania, un uomo di 28 anni guida la sua motocicletta ad una velocità moderata in una strada a doppia carreggiata. Il motociclo scivola sulla ghiaia, sbalzando il conducente contro il guardrail. Un passante chiama il 118 e riporta che l’uomo è incosciente ed ha una gamba “spezzata e ruotata”.
Quando l’equipaggio inviato dalla Centrale Operativa arriva sulla scena, trovano il paziente cosciente, pallido, diaforetico, che lamenta dolore. C’è un’evidente frattura esposta nella parte alta della gamba sinistra, come evidenziato dall’angolazione della gamba stessa e dalla presenza di sangue nella parte frontale dei pantaloni del paziente.
Il motociclista sta inoltre utilizzando le sue mani per bloccarsi il torace e ripete “Penso di essermi rotto qualche costa !”.
I suoi parametri vitali sono: frequenza cardiaca 128 pulsazioni/min, pressione sanguigna 100/56, frequenza respiratoria 26 atti/min. La gamba sinistra dell’uomo è evidentemente fratturata ed extra ruotata internamente di 180°. Ha perso una moderata quantità di sangue.
Dopo aver tagliato completamente i vestiti del paziente per una completa ispezione delle lesioni, il soccorritore trova una larga contusione nel lato sinistro del torace e una frattura esposta al femore sinistro. Il paziente continua a riportare dolore al torace e si può notare un’evidente instabilità alla palpazione.
Il soccorritore nota inoltre una vasta zona nella quale il tessuto si è lesionato, con una larga ferita aperta estesa dalla parte superiore laterale della coscia fino alla zona mediale interna del suo ginocchio. Dalla ferita sporgono frammenti di ossa, muscoli e legamenti. La ferita sanguina continuamente, nonostante l’applicazione di una compressione a distanza.
Una successiva valutazione dell’arto distale alla lesione rivela una gamba pallida, fredda, con assenza di pulsazioni. I parametri vitali del paziente stanno rapidamente degradando.
Basandosi sulla condizione del paziente e sulla dinamica dell’evento, l’infermiere richiede l’invio dell’elisoccorso. Come suggerito via radio dall’equipaggio dell’elicottero, i soccorritori applicano un’immobilizzazione spinale completa con collare cervicale rigido, asse spinale lunga e fermacapo. Somministrano ossigeno con una maschera nonrebreather.
Cercano inoltre di rimettere in asse ed immobilizzare la frattura angolata nella sua posizione neutra, ma incontrano resistenza e decidono di assicurarla nella sua posizione di reperimento sulla spinale aiutandosi con cuscini e traversi.
L’equipaggio dell’elicottero arriva sulla scena, riceve le indicazioni sulle condizioni del paziente ed esegue velocemente una rivalutazione dello stesso. Assicurano la pervietà delle vie aeree eseguendo una veloce intubazione tracheale, dopodichè reperiscono un accesso venoso somministrando fluidi ad infusione rapida per esercitare un supporto alla pressione sanguigna.
Dopo aver delicatamente ruotato l’estremità infortunata nella sua posizione neutra, anatomica, l’equipaggio dell’elisoccorso continua a non rilevare il polso radiale. Quando l’emorragia che fuoriesce dalla ferita aumenta, riconoscono un’importante danno vascolare emorragico, che richiede una soluzione di emergenza. Velocemente, tamponano la ferita con un pacco di garze, applicando un bendaggio compressivo, immobilizzando la gamba sul posto.
Il paziente è trasportato al più vicino centro traumatico attrezzato per la cura di pazienti politraumatizzati; necessita di interventi chirurgici per riparare l’estensivo danno vascolare ed ortopedico. La possibilità di un’amputazione chirurgica era sicuramente presente, ma per merito della veloce azione dell’equipaggio e del personale dell’ospedale, è stata evitata e ad oggi il paziente cammina con una minima difficoltà motoria.
Introduzione
Il femore è l’osso più lungo, resistente e pesante del corpo umano. Una frattura di femore può presentarsi a causa di un trauma ad alta o bassa energia, oppure per condizioni patologiche. Una frattura di femore diafisaria, di origine traumatica, può minacciare la vita del paziente e richiede una cautela particolare nel trattamento, soprattutto in ambiente preospedaliero.
Cenni anatomici
Il termine prossimale del femore coincide con la testa del femore, il collo del femore, il grande trocantere e il piccolo trocantere. La testa arrotondata del femore è articolata nella fossa acetabolare della pelvi. La testa del femore è collegata all’acetabolo tramite il “ligamentum teres”.
Il collo del femore si estende dalla testa del femore fino ad incontrarne il corpo con un angolo di circa 125°. Questa angolazione esterna provvede una larga base per il supporto e il movimento del corpo.
Il grande trocantere è una larga prominenza ossea sollevata verso l’alto, posizionata lateralmente al femore; la proiezione ossea mediale prende il nome di piccolo trocantere.
Queste prominenze servono come area di connessione per legamenti e muscoli.
La grande cresta ossea che si estende tra i trocanteri è chiamata cresta intertrocantica. Il corpo femorale è tubulare e leggermente arcuato interiormente.
Un solco longitudinale chiamato “linea aspera” marca tutta la superficie posteriore del corpo. La linea aspera aumenta la robustezza dell’osso e serve come solido punto di attacco per i muscoli.
La porzione distale del femore è larga e arrotondata, con due distinte aree in rilievo chiamate condili femorali. I condili mediale e laterale servono come area di giunzione per i legamenti del ginocchio.
Il femore ha diverse funzioni.
Protegge arterie, vene, nervi e vasi linfatici, supporta la struttura del corpo umano, immagazzina minerali, il suo midollo facilita l’emopoiesi. La robustezza dell’osso deriva direttamente dalla sua composizione di minerali e composti vari.
Le principali arterie dell’estremità inferiore del nostro corpo derivano dalla diramazione, nella cintura pelvica, dell’aorta addominale che si divide nelle arterie iliache comuni destra e sinistra. Le arterie iliache comuni si dividono a loro volta nelle arterie iliache esterne e nelle arterie iliache interne.
Uscendo dalla pelvi, l’arteria iliaca esterna diventa arteria femorale, che fornisce sangue al femore tramite piccole arterie interconnesse tra loro. I vasi sono connessi al periostio, un doppio strato di tessuto connettivo che copre tutto l’osso; questo tessuto protegge l’osso e contiene sangue, vasi e nervi, permettendo il trasporto di nutrienti verso e dall’osso e lo smaltimento delle sostanze di rifiuto.
L’osso riceve ossigeno e nutrimento da questo processo, rimuovendo le sostanze di rifiuto tramite il sistema venoso.
Tipi di ossa
In ogni osso sono presenti almeno due tipi di tessuti: compatto e spugnoso. L’osso compatto è duro e denso e mantiene la stabilità del corpo umano provvedendo inoltre al contenimento del tessuto spugnoso interno. L’osso spugnoso serve come struttura a matrice di supporto all’osso compatto e contiene il midollo osseo di colore rosso. All’interno del lungo, compatto corpo del femore c’è la cavità midollare; nell’infanzia, il midollo osseo riempie questa cavità.
Il midollo osseo di colore rosso rende possibile l’eritropoiesi, la formazione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Al crescere dell’età, il midollo osseo di colore rosso viene riempito di tessuto adiposo ed è quindi rimpiazzato dal midollo giallo, così chiamato per il suo contenuto di grassi. Una cavità midollare di un adulto può contenere fino al 50% di midollo giallo.
Epidemiologia
Negli Stati Uniti, ogni anno si rilevano 1 o 2 fratture di femore ogni 10.000 persone. Il numero aumenta a 3 fratture all’anno per ogni 10.000 persone per i soggetti con meno di 25 anni o più di 65 anni.
Nella popolazione giovane, le fratture di femore più comuni derivano da incidenti automobilistici o motociclistici, ferite da arma da fuoco o altri eventi traumatici.
Alcuni atleti possono soffrire di fratture dovute a stress fisico del femore. Nell’anziano, la perdita della densità e della robustezza ossea portano ad un incremento dell’incidenza delle fratture di femore. Il collo del femore è la sede più comune di rottura nell’anziano, che continuamente necessita di operazioni per la riparazione o la sostituzione della giuntura.
Meccanismo della lesione
Le fratture diafisarie di femore si presentano spesso come effetto di traumi ad alta energia, come incidenti automobilistici, cadute da grandi altezze e impatti con proiettili ad alta velocità. Le fratture derivate da traumi a bassa energia possono risultare dalla caduta di meno di un metro o da abusi fisici.
Più frequentemente, il trauma a bassa energia è associato a fattori patologici, come osteoporosi, artriti e tumori ossei, che possono aver ridotto la compattezza e la solidità del femore.
Tipi di fratture
Esistono tre tipi di fratture al corpo del femore. La più comune è la frattura a spirale o traversale, così chiamata perché circoscrive l’osso con la forma caratteristica, ed è classificata come tipo 1.
Questo tipo di frattura deriva generalmente da una rotazione assiale del femore durante l’attività sportiva oppure da una forza compressiva di notevole entità, come ad esempio atterrando sui piedi dopo una caduta dall’alto. L’osso assorbe l’energia che viene scaricata in forma di linea spirale nel corpo del femore.
Le fratture di tipo 2 sono chiamate comminute, caratterizzate da rotture multiple oppure dalla divisione dell’osso in molteplici pezzi. Il tipo 3 è rappresentato dalla frattura aperta. L’osso è fratturato in concomitanza di una ferita aperta, e può essere perciò visibile oppure sporgente. Le fratture aperte devono essere trattate con molta cautela a causa dell’aumentata possibilità di infezione della ferita.
Valutazione
Prima di valutare o trattare una frattura di femore, l’operatore extraospedaliero deve effettuare le valutazioni e i trattamenti relativi a tutte le lesioni pericolose per la vita del paziente, incluso il trattamento dell’eventuale emorragia associata alla frattura stessa.
Dato che le fratture di femore sono tipicamente associate con un trauma importante, occorre prima cercare e trattare eventuali lesioni al cranio, al torace e all’addome, mantenendo ed assicurando l’immobilizzazione del rachide cervicale, quando necessario.
Fatto questo, si inizia la valutazione del femore con un’ispezione visiva, cercando deformità aperte e chiuse della coscia e localizzando gonfiori con formazione di ematomi nel sito della sospetta frattura.
Un paziente cosciente può presentare forte dolore nelle estremità o riportare deficit neurologici come impossibilità di movimento a comando o mancanza di sensibilità nell’arto lesionato.
Valutando i movimenti e le sensazioni dell’arto lesionato si effettua una comparazione con l’arto non lesionato, o comunque con minori lesioni. In molti casi legati a traumi ad alta energia, si possono associare fratture all’anca e danni ai legamenti del ginocchio.
Occorre rilevare quindi il colore e la temperatura della cute, tenendo a mente che questi parametri possono non essere attendibili quando il paziente è esposto a temperature molto rigide. Valutare la circolazione distale alla lesione, cercando il polso pedidio dorsale e tibiale; la presenza di questi polsi indicherà circolazione arteriosa a valle della frattura.
Comparare le pulsazioni rilevate nell’estremità lesionata con l’altra estremità: se la pienezza del polso è diversa un esame Doppler o a ultrasuoni, tipicamente effettuato in ambiente ospedaliero, potrà confermare quanto rilevato.
Trattamento
Generalmente, in ambito preospedaliero, le fratture appendicolari sono bloccate nella posizione di reperimento, a meno che non siano notate compromissioni neurovascolari.
Nelle fratture di femore, invece, il trattamento standard preospedaliero prevede che la gamba sia posizionata nella sua posizione anatomica e che venga applicata una trazione.
L’immobilizzazione è normalmente una terapia adottata in attesa che sia effettuato un intervento chirurgico; questa immobilizzazione deve essere fatta applicando un trazionatore di femore (sono disponibili sul commercio diversi modelli), la cui efficacia è stata provata fin dalla sua invenzione durante la Prima Guerra Mondiale.
La difficoltà da parte degli operatori nell’utilizzo di questi presidi, è quella di non avere una formazione “avanzata” al riconoscimento di segni e sintomi, con principi di cura nell’affrontare la trazione e il fissaggio.
L’invasività della “manovra” viene classificata “2”, cioè ha un grado di invasività sul paziente che ne potrebbe peggiorare la situazione.
La grande massa muscolare della coscia complica le fratture di femore in quanto il muscolo tende a contrarsi, spingendo le due estremità del femore fratturato l’una contro l’altra fino alla loro sovrapposizione.
Questo può portare al danneggiamento del tessuto interno della coscia, ad emorragie estensive e ad un dolore molto intenso per il paziente. L’immobilizzazione con il trazionatore aiuta il riallineamento del femore fratturato, limita i danni interni e allevia il dolore al paziente. Anche se non siete certi che il vostro paziente abbia una frattura di femore, se si presenta una coscia dolorante, gonfia o deformata, potete comunque presupporre questo tipo di lesione.
I trazionatori, si dividono in 2 categorie, “monopolari e bipolari“, la tecnica, d’uso li condivide nella fasi iniziali, cioè:
– Valutare il polso distale all’estremità, le funzioni motorie e sensoriali.
– Stabilizzare la gamba fratturata applicando una trazione manuale con una forza di trazione al 10% del peso del paziente, non superando i 7 Kg. (difficili da trovare se non si ha esperienza alle spalle e formazione dedicata).
– E alla fine rivalutare la circolazione, la sensibilità e la motorietà distali.
Per quanto riguarda la messa in opera del presidio, le aziende convengono sul come utilizzarlo.
Io personalmente, condivido e approvo in modo esponenziale, il trazionatore “monopolare”, semplice, leggero, staccabile e velocissimo all’uso.
Se queste modalità d’uso vanno in conflitto con il dispositivo presente nella vostra attrezzatura, consultate il fornitore per ottenere le istruzioni appropriate per il vostro trazionatore di femore.
Occorre essere consapevoli che applicando una trazione troppo elevata potrebbero insorgere danni neurovascolari; stirando eccessivamente i complessi nervosi si ottiene come effetto l’inibizione della circolazione sanguigna nel piede.
Dopo la riduzione ossea e l’applicazione dell’immobilizzatore, i monconi del femore presentano minori movimenti, causando minor dolore al paziente.
Controindicazioni all’uso del trazionatore femorale includono lesioni all’anca, fratture alla pelvi, traumi al ginocchio, fratture di tibia/perone e amputazioni di piede.
Controllo del dolore
Gli analgesici narcotici possono provocare beneficio se il paziente è normoteso; il farmaco più utilizzato nel soccorso preospedaliero per il trattamento del dolore traumatico acuto è la morfina. In alcuni sistemi di soccorso, utilizzano l’oppiacei sintetici per alleviare il dolore.
Perdita di sangue e somministrazione di fluidi
Il femore presenta una ricca vascolarizzazione. Quando il corpo del femore viene fratturato potrebbe presentarsi un grosso versamento ematico. Una frattura chiusa di femore potrebbe presentare una perdita di più di 1 L di sangue raccolto nel muscolo e nei tessuti circostanti, mentre una frattura aperta potrebbe presentare una copiosa emorragia esteriorizzata dalla ferita.
L’intervento preospedaliero dovrebbe includere il controllo delle emorragie esterne con delle steccobende a decompressione e il reperimento di un accesso venoso. La somministrazione di cristalloidi può temporaneamente prevenire l’ipovolemia e l’insorgere dello shock.
In un freddo, frizzante mattino nella zona centrale della Pennsylvania, un uomo di 28 anni guida la sua motocicletta ad una velocità moderata in una strada a doppia carreggiata. Il motociclo scivola sulla ghiaia, sbalzando il conducente contro il guardrail. Un passante chiama il 118 e riporta che l’uomo è incosciente ed ha una gamba “spezzata e ruotata”.
Quando l’equipaggio inviato dalla Centrale Operativa arriva sulla scena, trovano il paziente cosciente, pallido, diaforetico, che lamenta dolore. C’è un’evidente frattura esposta nella parte alta della gamba sinistra, come evidenziato dall’angolazione della gamba stessa e dalla presenza di sangue nella parte frontale dei pantaloni del paziente.
Il motociclista sta inoltre utilizzando le sue mani per bloccarsi il torace e ripete “Penso di essermi rotto qualche costa !”.
I suoi parametri vitali sono: frequenza cardiaca 128 pulsazioni/min, pressione sanguigna 100/56, frequenza respiratoria 26 atti/min. La gamba sinistra dell’uomo è evidentemente fratturata ed extra ruotata internamente di 180°. Ha perso una moderata quantità di sangue.
Dopo aver tagliato completamente i vestiti del paziente per una completa ispezione delle lesioni, il soccorritore trova una larga contusione nel lato sinistro del torace e una frattura esposta al femore sinistro. Il paziente continua a riportare dolore al torace e si può notare un’evidente instabilità alla palpazione.
Il soccorritore nota inoltre una vasta zona nella quale il tessuto si è lesionato, con una larga ferita aperta estesa dalla parte superiore laterale della coscia fino alla zona mediale interna del suo ginocchio. Dalla ferita sporgono frammenti di ossa, muscoli e legamenti. La ferita sanguina continuamente, nonostante l’applicazione di una compressione a distanza.
Una successiva valutazione dell’arto distale alla lesione rivela una gamba pallida, fredda, con assenza di pulsazioni. I parametri vitali del paziente stanno rapidamente degradando.
Basandosi sulla condizione del paziente e sulla dinamica dell’evento, l’infermiere richiede l’invio dell’elisoccorso. Come suggerito via radio dall’equipaggio dell’elicottero, i soccorritori applicano un’immobilizzazione spinale completa con collare cervicale rigido, asse spinale lunga e fermacapo. Somministrano ossigeno con una maschera nonrebreather.
Cercano inoltre di rimettere in asse ed immobilizzare la frattura angolata nella sua posizione neutra, ma incontrano resistenza e decidono di assicurarla nella sua posizione di reperimento sulla spinale aiutandosi con cuscini e traversi.
L’equipaggio dell’elicottero arriva sulla scena, riceve le indicazioni sulle condizioni del paziente ed esegue velocemente una rivalutazione dello stesso. Assicurano la pervietà delle vie aeree eseguendo una veloce intubazione tracheale, dopodichè reperiscono un accesso venoso somministrando fluidi ad infusione rapida per esercitare un supporto alla pressione sanguigna.
Dopo aver delicatamente ruotato l’estremità infortunata nella sua posizione neutra, anatomica, l’equipaggio dell’elisoccorso continua a non rilevare il polso radiale. Quando l’emorragia che fuoriesce dalla ferita aumenta, riconoscono un’importante danno vascolare emorragico, che richiede una soluzione di emergenza. Velocemente, tamponano la ferita con un pacco di garze, applicando un bendaggio compressivo, immobilizzando la gamba sul posto.
Il paziente è trasportato al più vicino centro traumatico attrezzato per la cura di pazienti politraumatizzati; necessita di interventi chirurgici per riparare l’estensivo danno vascolare ed ortopedico. La possibilità di un’amputazione chirurgica era sicuramente presente, ma per merito della veloce azione dell’equipaggio e del personale dell’ospedale, è stata evitata e ad oggi il paziente cammina con una minima difficoltà motoria.